PKV erstattet Honorarvereinbarung nicht — die Tarif-Frage

Die PKV verweigert die Erstattung einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOZ? Warum es auf den Tarifwortlaut ankommt — und wie Sie richtig widersprechen.

Stand: Juli 2026 · Fachliche Leitung: Dr. med. dent. M.Sc. Sandro Strößner, Zahnarzt

So klingt es im Schreiben

„Honorare oberhalb des 3,5-fachen Satzes sind tariflich nicht erstattungsfähig.“

„Abweichende Vereinbarungen nach § 2 GOZ erstatten wir nicht.“

Was dahintersteckt

Eine vor der Behandlung individuell getroffene, formwirksame Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ ist zivilrechtlich wirksam. Ob die PKV erstatten muss, hängt vom Tarif ab: Verspricht der Tarif Erstattung „nach GOZ“ ohne ausdrückliche Begrenzung auf den Höchstsatz, ist auch das nach § 2 GOZ vereinbarte Honorar eine Aufwendung nach der GOZ. Pauschale Ablehnungen ohne Tarifbezug sind angreifbar.

Die Gegenargumente

• Die Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1, 2 GOZ ist Teil des GOZ-Systems selbst — eine Vergütung „nach der GOZ“ umfasst auch die in der GOZ vorgesehene abweichende Vereinbarung.
• Maßgeblich ist der konkrete Tarifwortlaut (AVB/Tarifbedingungen). Die Versicherung möge die Klausel benennen, aus der sich eine Begrenzung auf den 3,5-fachen Satz ergibt.
• Formalien der Vereinbarung (Schriftform, vor Erbringung, Hinweis auf ggf. fehlende volle Erstattung) sind erfüllt und dokumentiert — die zivilrechtliche Wirksamkeit gegenüber dem Patienten steht damit außer Frage.
• Bei Beihilfe: Angemessenheitsgrenzen der Beihilfevorschriften sind von der PKV-Erstattung zu unterscheiden; die Restkostenversicherung kann nicht automatisch die Beihilfemaßstäbe übernehmen.

Erfolgsaussicht

mittel — stark tarifabhängig; gut, wenn der Tarif keine ausdrückliche Höchstsatz-Begrenzung enthält

Das können Sie jetzt tun

1. Kürzungsgrund identifizieren. Prüfen Sie das Schreiben gegen die Formulierungen oben — Versicherer arbeiten mit Textbausteinen.
2. Ihre Zahnarztpraxis einbinden. Die stärksten Argumente sind fachlich: Bitten Sie Ihre Praxis um eine kurze Stellungnahme zur Abrechnung. (Praxen erstellen diese mit dem Erstattungskämpfer in zwei Minuten.)
3. Schriftlich widersprechen. Erstattung ausdrücklich weiter geltend machen, normbezogene Begründung der Kürzung anfordern, Stellungnahme beilegen, Frist von drei Wochen setzen. Bei Beihilfe: Widerspruchsfrist von einem Monat beachten!

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