„Weniger Implantate genügen“ — so kontern Sie

Die Versicherung hält weniger Implantate für ausreichend? Warum medizinische Vertretbarkeit zählt — nicht die billigste Alternative.

Stand: Juli 2026 · Fachliche Leitung: Dr. med. dent. M.Sc. Sandro Strößner, Zahnarzt

So klingt es im Schreiben

„Die medizinische Notwendigkeit von acht Implantaten ist nicht belegt; ausreichend sind sechs.“

„Der Knochenaufbau ist nicht medizinisch notwendig.“

„Nach unserem beratenden Zahnarzt genügt eine kostengünstigere Versorgung.“

Was dahintersteckt

Maßstab der medizinischen Notwendigkeit (§ 192 Abs. 1 VVG, § 1 Abs. 2 MB/KK) ist, ob es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Behandlungszeitpunkt vertretbar war, die Behandlung als notwendig anzusehen. Vertretbarkeit genügt — die Versicherung darf nicht die kostengünstigste Alternative zum alleinigen Maßstab machen. Die Wahl zwischen mehreren vertretbaren Therapien ist Sache von Patient und Behandler.

Die Gegenargumente

• Die Implantatzahl folgt aus dem dokumentierten Befund: Knochenangebot und -qualität, prothetisches Konzept (Pfeilerverteilung, Statik, Freiendsituation), Antagonistensituation, Parafunktionen — im Einzelnen in der beigefügten Stellungnahme dargelegt.
• Es genügt die medizinische Vertretbarkeit der gewählten Versorgung im Behandlungszeitpunkt; dass auch eine reduzierte Versorgung denkbar wäre, beseitigt die Notwendigkeit der lege artis geplanten Versorgung nicht.
• Eine Stellungnahme des 'beratenden Zahnarztes' der Versicherung nach Aktenlage ersetzt keine Befundung am Patienten; sie setzt sich mit den konkreten anatomischen Verhältnissen nicht auseinander.
• Der Knochenaufbau ist Voraussetzung der Implantation im dokumentierten Defektbereich (Befund: Höhe/Breite des Restknochens, DVT-Messwerte) und damit selbst medizinisch notwendige Heilbehandlung.

Erfolgsaussicht

hoch mit fundierter fachlicher Stellungnahme des Behandlers — genau dafür ist dieses Tool gebaut

Rechtsprechung

• BGH, 10.07.1996 — Az. IV ZR 133/95: Leitentscheidung: Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden im Behandlungszeitpunkt vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. [Quelle]
• BGH, 12.03.2003 — Az. IV ZR 278/01: Der Versicherer darf eine medizinisch notwendige Heilbehandlung nicht allein wegen hoher Kosten kürzen; Grenze ist erst ein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Entgelt. [Quelle]

Gerichtsentscheidungen sind einzelfallbezogen — ob sie auf Ihren Fall übertragbar sind, hängt vom Sachverhalt ab.

Das können Sie jetzt tun

1. Kürzungsgrund identifizieren. Prüfen Sie das Schreiben gegen die Formulierungen oben — Versicherer arbeiten mit Textbausteinen.
2. Ihre Zahnarztpraxis einbinden. Die stärksten Argumente sind fachlich: Bitten Sie Ihre Praxis um eine kurze Stellungnahme zur Abrechnung. (Praxen erstellen diese mit dem Erstattungskämpfer in zwei Minuten.)
3. Schriftlich widersprechen. Erstattung ausdrücklich weiter geltend machen, normbezogene Begründung der Kürzung anfordern, Stellungnahme beilegen, Frist von drei Wochen setzen. Bei Beihilfe: Widerspruchsfrist von einem Monat beachten!

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